Защита прав застрахованных в системе омс
Защита прав застрахованных в системе омс это
Законные интересы застрахованного гражданина представляют собой отличные от его прав (не сформулированные явно как права), но соответствующие требованиям законодательства притязания в сфере медицинского страхования.
Точно так же, как и права гражданина, его законные интересы подлежат защите государством и уполномоченными им лицами.
К перечню законных интересов гражданина в системе обязательного медицинского страхования следует отнести:
- Права граждан на медико-социальную помощь и информацию о факторах, влияющих на здоровье (ст. 19, ст.20 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»):
- Право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения (Ст. 20).
- Право граждан на информацию о факторах, влияющих на здоровье (Ст.19).
- Право на дополнительные медицинские и иные услуги на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации (Ст. 20).
- Права граждан в системе медицинского страхования («Закон о медицинском страховании граждан в Российской Федерации», Статья 6):
- На обязательное и добровольное медицинское страхование;
- На выбор медицинской страховой организации;
- На выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
- На получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;
- На получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
- На предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.
- Права пациента (ст. 30-32 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»):
- На уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;
- На выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
- На обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
- На проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;
- На облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;
- На сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении;
- На информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;
- На отказ от медицинского вмешательства;
- На получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
- На получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;
- На возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;
- На допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;
- На допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения;
- На непосредственное знакомство с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получение консультации по ней у других специалистов;
- На обращение с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации и лицензионные комиссии, либо в суд в случаях нарушения его прав.
- Права потребителя («Закон о защите прав потребителей»):
- На безопасность услуг (ст.7 «Закона о защите прав потребителей», далее – ЗоЗПП);
- На информацию об исполнителе и об услугах (ст.ст.8-10 ЗоЗПП);
- На соблюдение исполнителем сроков оказания услуги (ст.27 ЗоЗПП);
- На соблюдение исполнителем качества оказываемых услуг и отсутствие недостатков оказанных услуг (ст.29 по смыслу ст.4 ЗоЗПП);
- На информацию об обстоятельствах, которые могут повлиять на качество оказываемой услуги (ст.36 ЗоЗПП);
- Право не обладать специальными познаниями о свойствах и характеристиках услуг (п.2 ст.12 ЗоЗПП);
- На выбор и использование применимых санкций за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору: безвозмездного устранения недостатков, соответствующего уменьшения цены оказанной услуги, возмещения понесенных расходов по устранению недостатков своими силами или третьими лицами, расторжения договора и полного возмещения убытков.
- Специальные права:
- На государственную систему обеспечения доступности лекарственных средств (ст.42 Федерального закона «О лекарственных средствах», п.3 Постановления Правительства Российской Федерации «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшения обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения» от 30.07.94 N 890).
- Право женщин на планирование семьи и регулирование репродуктивной функции (ст.ст.35, 36, 37 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»).
- Право граждан на проведение экспертизы. (раздел IX «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»).
- Право граждан на отказ от патологоанатомического вскрытия (ст.48 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан).
- Право граждан на трансплантацию органов (Закон Poccийской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека», ст.47 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»).
- Право граждан на охрану здоровья при распространении рекламы (ст.5 Федерального закона «О рекламе», ст.44 Федерального закона «О лекарственных средствах, Указ Президента Российской Федерации от 17.02.95 N 161 «О гарантиях прав граждан на охрану здоровья при распространении рекламы»).
- Право на охрану здоровья граждан, страдающих психическими заболеваниями (Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»).
- Право на охрану здоровья граждан, страдающих ВИЧ-инфекцией (федеральный закон «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека»).
- Законные интересы застрахованного гражданина:
Интересное: Могут Ли Приставы Забрать Квартиру Если У Ооо Долги
Защита прав застрахованных в системе ОМС
Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования
По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.
Защита прав застрахованных в системе омс
СМО или консультант- представителя ТФОМС Вы можете обратиться в консультативно-диспетчерский центр Вашей страховой медицинской компании по телефону «горячей линии».
Сомнения в качестве оказываемых Вам или Вашим близким медицинских услуг (при наличии объективных оснований для таких сомнений по Вашему заявлению в страховую медицинскую организацию может быть назначена экспертиза качества медицинской помощи).
в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли. В первую очередь это касается граждан достигших 14-летнего,20-летнего и 45-летнего возраста (в связи с получением/ обменом паспорта), а также граждан сменивших фамилию и граждан, восстановивших документы после утраты.
Права застрахованных в системе ОМС — Юридическая поддержка граждан
Источник: http://urist-yslugi.ru/bez-rubriki/zashhita-prav-zastrahovannyh-v-sisteme-oms-eto
Защита прав застрахованных в системе омс
Контроль деятельности страховой медицинской организации Надзор за функционированием СМО ведется Территориальным фондом – некоммерческой структурой, предназначенной для осуществления политики государства в системе ОМС. Фонды выполняют некоторые полномочия СК по внедрению базовых программ и дополнительных вариантов услуг ОМС в субъектах страны.
При обнаружении нарушений условий соглашений по контролю срока, размеров, качества и иных параметров при оказании медицинской помощи на СМО налагаются штрафные санкции. В пользу Фонда взыскивается 10% от перечисленных им ресурсов за период выявленных нарушений.
Законодательством страны гарантированы обеспечение и защита прав застрахованных в ОМС в пределах всех субъектов РФ.
Важно
Активное содействие в реализации прав и интересов застрахованных оказывает отдел медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных.
Система защиты прав и законных интересов граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, в АО «Чувашская МСК» включает в себя: • информирование в системе ОМС (индивидуальное и публичное); • проведение социологических опросов населения; • доступность страховых услуг в системе обязательного медицинского страхования; • защиту персональных данных граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию; • работу с жалобами и обращениями граждан (телефон «горячей линии», личный прием граждан, работа страховых представителей в медицинских организациях); • контроль за объемами и качеством медицинской помощи, который включает в себя медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи.
В случаях неудовлетворенности оказанной медицинской помощью (отказ в приеме, несвоевременное предоставление медицинской помощи, предоставление медицинской услуги ненадлежащего объема и качества, оплата медицинских услуг, которые получены по полису обязательного медицинского страхования и проч.
) в медицинских организациях, застрахованные лица могут обратиться: • лично в любой офис компании на территории Чувашской Республики; • лично в отдел медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных по адресу: г. Новочебоксарск, ул. Комсомольская, 21; • по телефону «горячей линии» АО «Чувашская МСК» (8352) 73-04-42 (в нерабочие часы в режиме автоответчика); • по телефону «горячей линии» Территориального фонда обязательного медицинского страхования Чувашской Республики 8-800-770-09-55 (в нерабочие часы в режиме электронного секретаря).
Права и обязанности застрахованных лиц В соответствии со ст.
—>
Страховая медицинская организация выдает полисы, ведет учет застрахованных граждан и оказанной им медицинской помощи, обязана информировать своих застрахованных о видах, качестве и условиях предоставления им медицинской помощи, защищать их права и интересы. Помните, страховая медицинская организация — ваш помощник в решении проблем и спорных вопросов, связанных с получением медицинской помощи по программе ОМС.
Внимание
Если вы застрахованы в одной из наших компаний вы можете обращаться в наши представительства за консультацией, правовой поддержкой, профессиональной помощью, для разрешения конфликта с медицинским учреждением или врачом.
В каждом региональном подразделении наших компаний есть специализированные центры и отделы по защите прав застрахованных и экспертизе качества медицинской помощи, которые возглавляют высокопрофессиональные специалисты.
- Защита прав застрахованных в системе омс это
- Защита прав застрахованных в системе омс реферат
- Защита прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования
Защита прав страхователей по программе омс Обязательное медицинское страхование — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.ЗАЩИТА ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ В СИСТЕМЕ ОМС I.
Права пациента в системе обязательного медицинского страхования (омс)
Данные подразделения ведут прием обращений и жалоб граждан, осуществляют экспертный контроль оказанной застрахованным медицинской помощи.
Для удобства наших клиентов открыта круглосуточная «горячая линия», позвонить в которую можно по бесплатным телефонам +7(499)142-72-26 (Москва) или 8 800 100 81 02 (по всей России). Кроме того, можно задать вопрос специалисту.
В случае нарушения ваших прав вы всегда можете обратиться с заявлением (жалобой) в страховую компанию.
Вы можете скачать нужную форму заявления (заявление-жалоба в СМО или заявление на возмещение расходов), заполнить ее и подать в филиале нашей компании.
- 5 Контроль деятельности страховой медицинской организации
- 6 по теме
Оказание пациентам, включая обладателей страховых полисов ОМС, бесплатных медицинских услуг определяется общими для субъектов страны законодательством РФ по охране здоровья граждан и законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (1991).Неоказание медицинской помощи представляет грубейшее нарушение законности и прав застрахованных лиц наравне с предложениями:
- произвести оплату услуги, указанной в гарантированном пакете ОМС;
- приобрести лекарственные препараты во время получения стационарного лечения;
- заключить соглашение о добровольном страховании во время получения лечебных услуг (помощи).
Если обследование назначается врачом компании, зарегистрированной в системе ОМС, оно не может выполняться за счет денег клиента.
Защита прав застрахованных в системе омс это
Федерального закона «О рекламе», ст.44 Федерального закона «О лекарственных средствах, Указ Президента Российской Федерации от 17.02.95 N 161 «О гарантиях прав граждан на охрану здоровья при распространении рекламы»).
- Право на охрану здоровья граждан, страдающих психическими заболеваниями (Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»).
- Право на охрану здоровья граждан, страдающих ВИЧ-инфекцией (федеральный закон «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека»).
- Законные интересы застрахованного гражданина:
- Законные интересы застрахованного гражданина представляют собой отличные от его прав (не сформулированные явно как права), но соответствующие требованиям законодательства притязания в сфере медицинского страхования.
Защита прав застрахованных в системе омс реферат
Защита прав и законных интересов граждан в сфере действия закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» начинается с информирования каждого отдельного человека о его правах и обязанностях. И в первую очередь о его праве на получение бесплатной медицинской помощи.
Мы используем индивидуальные и публичные формы информирования.
В рамках индивидуального информирования АО «Чувашская МСК» выпускает памятки, брошюры, календари, осуществляет личный обзвон застрахованного лица, направляет письменные обращения по адресу регистрации.
Публичное информирование включает в себя выступления в средствах массовой информации, поддержку сайта компании, размещение информации на стендах в медицинских организациях, рекламных баннерах.
Защита прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования
ОМС; 2) застрахованные лица могут обратиться (устно или письменно) в территориальный фонд ОМС субъекта Российской Федерации, на территории которого расположена данная медицинская организация (телефоны территориального фонда ОМС и его подразделений, занимающихся защитой прав застрахованных, указаны на стендах в медицинских организациях); 3) застрахованные лица могут обратиться (устно или письменно) в территориальный орган Управление здравоохранения, на территории которого расположена данная медицинская организация (телефоны руководителя и его заместителей указаны на стендах в медицинских организациях); 4) застрахованные лица также могут обратиться (устно или письменно) в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования по адресу: Новослободская ул., 37, Москва, ГСП-4, 127994, тел. 8(499) 973-49-30.
Предусмотренные процедуры по защите прав Процедура отстаивания прав клиентов предусматривает два уровня:
Определяющим на досудебном уровне является добровольный характер разрешения конфликтной ситуации в результате признания нарушений виновной стороной и возмещения нанесенного ущерба (без принуждения). Претензия рассматривается на внутриведомственном (администрацией учреждения здравоохранения) и вневедомственном (СМО, страховым фондом) уровнях.
Если полученное решение не удовлетворяет клиента, он вправе обратиться далее — в вышестоящие органы, прокуратуру, суд. По заявлению о факте нарушения законности органами прокуратуры инициируется проверка.
Если в удовлетворении заявления или жалобы отказано, заявителю разъясняются процедура по обжалованию решения и право обращения в судебные органы (если законодательно это предусмотрено).
В случае установления нарушений прав граждан (условий договора) страховая медицинская организация может применять частичную или полную неоплату медицинских услуг, а также предъявлять судебные иски к медицинским организациям и требовать возмещения ущерба, причиненного застрахованным, представляет интересы застрахованных граждан в административных и судебных органах. Обязанностью страховых медицинских организаций является также информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным Законом.
IV.
Источник: http://dtpstory.ru/zashhita-prav-zastrahovannyh-v-sisteme-oms/
Права пациентов в ОМС. Как получить бесплатную медпомощь?
Обязательное медицинское страхование (ОМС) обеспечивает гражданам РФ качественную медицинскую помощь.
Мы расскажем, какую помощь можно получить, как это сделать и куда можно обратиться, если нарушаются права.
Медицинское страхование – это основная форма социальной защиты граждан РФ в сфере охраны здоровья.
Суть страхования заключена в том, что при наступлении страхового случая лечение пациента оплачивает страховщик. В России много медицинских страховщиков, и самые известные среди них – «Макс-М», «СОГАЗ-Мед», «РОСНО-МС»
В этой статье подробно описаны права пациентов по системе обязательного медицинского страхования. Ознакомившись с содержанием статьи, вы узнаете, в каких случаях предоставляется бесплатная медпомощь.
Иногда пациент может получить отказ в медпомощи, и ему придется защищать свои права. О том, кто может в этом помочь, вы узнаете далее.
Особенности страхования
ОМС – это комплекс государственных мер, которые направлены на обеспечение бесплатной медицинской помощи гражданину РФ при наступлении страхового случая.
Для оплаты помощи используются специальные средства ОМС. В программу страхования входят правовые, экономические и организационные меры.
Государство не только обеспечивает бесплатную медпомощь для пациента, но и следит, чтобы она была качественной и происходила по закону.
Обязательное медицинское страхование происходит по полису ОМС. Этот полис имеет единый государственный образец, который утвержден ФЗ №326 «Об обязательном медицинском страховании».
Современный полис введен в обращение весной 2011 года. Страховым случаем по ОМС считается любое нарушение здоровья.
Человек, по какой-то причине не имеющий страховки по ОМС, не может требовать бесплатной медпомощи
О чем говорится в законе?
Закон «О медицинском страховании граждан РФ» в статье 15 говорит о том, что страховщики обязаны защищать интересы застрахованных.
Исходя из этого, ОМС – это совокупность прав, интересов и обязанностей гражданина. Обязанность у него только одна – застраховаться по ОМС.
В «Основах законодательства РФ о здравоохранении граждан», в статьях 19 и 20, сформулированы права пациентов:
- на бесплатную медпомощь в системе здравоохранения, в том числе и муниципальной
- на получение информации о факторах, которые влияют на здоровье
- на комплекс дополнительных медицинских услуг
В том же документе, в статьях 30-32, указано, на что может рассчитывать пациент:
- на уважение и человечное отношение медперсонала
- на лечение и обследование в условиях, которые соответствуют санитарно-гигиеническим нормам
- на дополнительные консультации и консилиумы по просьбе пациента
- на облегчение боли с помощью доступных средств и способов
- на конфиденциальность информации о обращении за медпомощью
- на сохранение втайне информации о состоянии здоровья человека
- на отказ от хирургического и другого вмешательства
Закон «О медицинском страховании граждан в РФ» в статье 6 приводит такие права:
- на медстрахование в обязательном и добровольном порядке
- на выбор страховщика по собственному усмотрению
- на выбор доктора и желаемого медицинского учреждения
- на получение помощи на территории всей страны, даже вдали от места регистрации
- на получение медпомощи того объема и качества, который соответствует страховому договору
- на предъявление иска в случае отказа в медпомощи или ненадлежащего ее качества, даже если иск не предусмотрен договором страхования
Кто и как обеспечивает защиту?
Защиту прав обеспечивают страховые медицинские организации. Их обязанность по закону – отстаивать интересы застрахованных граждан РФ.
Страховщики обязаны оплачивать медицинскую помощь, если она оказана в соответствии с договором обязательного страхования.
Это главное средство обеспечения защиты прав пациентов. К другим обязанностям по защите прав пациентов относятся:
- контроль качества, объемов, сроков и условий медицинской помощи
- проведение медико-экономических экспертиз и контроля, если это необходимо
- создание отчетов о результатах контроля или экспертизы
Страховая медицинская организация полностью возлагает на себя обязанности по защите прав пациента. Если эти обязанности не выполнялись или выполнялись в недостаточной мере, то гражданин может подать судебный иск на своего страховщика.
Какую медпомощь можно получить?
В базовую программу ОМС входит:
- первичная медицинско-санитарная помощь
- скорая медицинская помощь
- профилактическая помощь
- дополнительная медицинская помощь
Форма дополнительной помощи в разных регионах России отличается. К примеру, в Москве и Санкт-Петербурге она включает в себя стационарную и амбулаторно-поликлиническую помощь при различных инфекционных и паразитарных болезнях, новообразованиях в теле человека, травмах, отравлениях, беременности, родах, абортах и т. д.
Узнать, какая дополнительная помощь предлагается по полису ОМС в Вашем городе, можно в любом государственном медицинском учреждении. Специализированная скорая помощь (санитарно-авиационная) не входит в базовую программу ОМС
Порядок получения
Чтобы получить бесплатную медицинскую помощь, гражданин РФ должен предоставить в медучреждение свой полис ОМС.
Перед этим нужно убедиться, что страховой случай (нарушение здоровья) соответствует условиям страхового договора.
Медицинские услуги следует выбирать самостоятельно, хотя и по рекомендации врача.
Если отдать право выбора услуг сотрудникам учреждения, то они могут выйти за рамки страхового договора, и пациенту придется платить. Общий алгоритм действий:
- Обратиться в медицинское учреждение
- Показать действующий полис ОМС
- Выбрать медпомощь, входящую в рамки страхового договора
- Получить медпомощь
Если человеку стало плохо на улице, и у него нет с собой полиса ОМС – он всё равно получит бесплатную медпомощь. Закон определяет экстренную помощь как бесплатную, даже если она не входит в условия страхового договора
Что делать в случае отказа?
В государственных учреждениях отказы случаются крайне редко. А вот муниципальные и другие медучреждения время от времени «грешат».
Они могут отказать в бесплатном лечении, ссылаясь на стоимость лекарств или другие факторы, а могут оказать медпомощь с нарушениями, некачественно.
Куда обращаться в такой ситуации?
Обращаться за помощью нужно в страховую организацию, с которой был заключен договор. Страховщик имеет право:
- проконтролировать действия медицинского персонала
- если обнаружены нарушения прав пациента, частично или полностью не оплатить медпомощь
- предъявить судебный иск члену медперсонала или медицинскому учреждению в целом
- представлять интересы своего клиента в суде и административных органах
Если страховщики нарушают свои обязанности, направляют жалобу в территориальный фонд ОМС. Он контролирует деятельность страховщиков и не позволяет им нарушать права застрахованных граждан
Источник: https://antistrahovoy.ru/prava-patsientov-v-oms.html
Защита прав страхователей по программе ОМС
Оказание пациентам, включая обладателей страховых полисов ОМС, бесплатных медицинских услуг определяется общими для субъектов страны законодательством РФ по охране здоровья граждан и законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (1991).
Неоказание медицинской помощи представляет грубейшее нарушение законности и прав застрахованных лиц наравне с предложениями:
- произвести оплату услуги, указанной в гарантированном пакете ОМС;
- приобрести лекарственные препараты во время получения стационарного лечения;
- заключить соглашение о добровольном страховании во время получения лечебных услуг (помощи).
Если обследование назначается врачом компании, зарегистрированной в системе ОМС, оно не может выполняться за счет денег клиента. Если пациенту предлагается произвести платеж за определенные услуги, прежде следует уточнить у руководителя учреждения (лечебного) или в страховой компании, входит ли предложение в пакет ОМС.
В случае неполучения запрашиваемых данных следует сохранить платежные документы для официального запроса в СК и обращения за возмещением израсходованных денег. Но придется доказать, что оплата произведена не по собственному желанию. Поэтому ситуацию лучше прояснить до оплаты.
Какие права у страхователя?
Обладатель полиса имеет право на:
- охрану собственного здоровья;
- медицинскую (бесплатную) помощь в законодательно определенном размере от профильных структур в страховой ситуации на территории России, неограничиваясь пределами субъекта РФ, оформившего документ;
- самостоятельный выбор лечащего врача, лечебного учреждения, страховой организации;
- смену СК один раз в год или чаще при смене региона постоянного проживания, прекращения действия соглашения и иных, оговоренных законом, ситуациях;
- доступ к достоверной информации о вариантах медицинских услуг (помощи) от участников ОМС (СК, лечебных учреждений, территориального фонда);
- возмещение ущерба от неисполнения/ненадлежащего исполнения медицинской или страховой компаниями обязанностей, связанных с предоставлением услуг;
- защиту информации категории врачебной тайны и персональных данных.
Как обеспечивается защита прав застрахованных?
Законодательством страны предусматривается защита права граждан в системе ОМС на медицинскую (бесплатную) помощь.
В случае затруднений с получением объема гарантированных услуг следует обращаться с письменным изложением ситуации по нарушению прав:
- к руководителю профильной организации;
- в городской отдел здравоохранения;
- в оформившую полис компанию, также ответственную за соблюдение прав клиентов;
- в арбитражную экспертную комиссию (ГАЭК), когда жалоба рассматривалась выше перечисленными структурами, но результат не удовлетворил заявителя;
- всуд.
Правила обращения за возмещением
Если отказали в медицинской помощи и/или пациент израсходовал собственные деньги за оказанную помощь, указанную в пакете ОМС и подлежащую бесплатному предоставлению, следует направить заявление в страховую компанию.
В письменной претензии важно указать:
- сведения о заявителе (имя, отчество, фамилия, место проживания и регистрации);
- реквизиты полиса;
- наименование компании, оказавшей/не отказавшей услуги;
- время прохождения лечения;
- суть жалобы с указанием величины израсходованных собственных денег и наименованиями приобретенных лекарственных препаратов или полученных услуг.
К заявлению необходимо приложить:
- выписку из истории заболевания (при стационарной форме лечения);
- документы (чеки) на покупку лекарственных и медицинских средств;
- квитанций с указанием названия оплаченной медицинской помощи;
- договор страхования (копия).
После изучения жалобы и при подтверждении фактов ограничения доступа к услугам, предусмотренным пакетом территориальной программы ОМС, пациенту возмещаются расходы за счет лечебного учреждения.
Предусмотренные процедуры по защите прав
Процедура отстаивания прав клиентов предусматривает два уровня:
Определяющим на досудебном уровне является добровольный характер разрешения конфликтной ситуации в результате признания нарушений виновной стороной и возмещения нанесенного ущерба (без принуждения).
Претензия рассматривается на внутриведомственном (администрацией учреждения здравоохранения) и вневедомственном (СМО, страховым фондом) уровнях.
Если полученное решение не удовлетворяет клиента, он вправе обратиться далее — в вышестоящие органы, прокуратуру, суд.
По заявлению о факте нарушения законности органами прокуратуры инициируется проверка. Если в удовлетворении заявления или жалобы отказано, заявителю разъясняются процедура по обжалованию решения и право обращения в судебные органы (если законодательно это предусмотрено).
Контроль деятельности страховой медицинской организации
Надзор за функционированием СМО ведется Территориальным фондом – некоммерческой структурой, предназначенной для осуществления политики государства в системе ОМС.
Фонды выполняют некоторые полномочия СК по внедрению базовых программ и дополнительных вариантов услуг ОМС в субъектах страны.
При обнаружении нарушений условий соглашений по контролю срока, размеров, качества и иных параметров при оказании медицинской помощи на СМО налагаются штрафные санкции. В пользу Фонда взыскивается 10% от перечисленных им ресурсов за период выявленных нарушений.Законодательством страны гарантированы обеспечение и защита прав застрахованных в ОМС в пределах всех субъектов РФ. Поэтому при возникновении конфликтной ситуации у пациента с лечебным учреждением по вопросам оказания/неоказания помощи и нарушения прав клиентов, необходимо обратиться в страховую структуру, оформившую полис.
по теме
Источник: https://www.insurance-liability.ru/zashita-prav-strahovatelej.html
Защита прав граждан в системе ОМС
Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования действует на всей территории Российской Федерации при предъявлении его в медицинские учреждения, входящие в систему обязательного медицинского страхования.
При обращении за медицинской помощью застрахованные граждане обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования вместе с документами, удостоверяющими личность. До получения полиса обязательного медицинского страхования новорожденный должен обслуживаться по полису матери или другого законного представителя.
Недопустим отказ в оказании медицинской помощи новорожденным до оформления полиса обязательного медицинского страхования.
По полису обязательного медицинского страхования (ОМС) Вы имеете право на получение бесплатной, своевременной, качественной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.
Перечень бесплатно оказываемых медицинских услуг по полису обязательного медицинского страхования и медицинских учреждений, работающих в системе ОМС, указан в Территориальной Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Ростовской области на соответствующий год.
С Территориальной Программой и утвердившим ее Постановлением Правительства Ростовской области Вы можете ознакомиться в средствах массовой информации, в нашем территориальном представительстве, в территориальном представительстве Вашей страховой медицинской организации (СМО) или у представителя СМО, ведущего прием непосредственно в лечебном учреждении, оказывающем Вам медицинские услуги.
В системе обязательного медицинского страхования Ростовской области необходимые для конкретного больного перечень и объем лечебных и диагностических мероприятий определяются лечащим врачом (в определенных случаях – врачебным консилиумом, врачебной комиссией) на основе отраслевых стандартов диагностики и лечения.
При оказании медицинской помощи по ОМС в стационаре и дневных стационарах, пациентам предоставляется бесплатное лекарственное обеспечение в пределах Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации. С данным Перечнем Вы можете ознакомиться непосредственно в лечебном учреждении, в территориальном представительстве страховой медицинской организации или у представителя СМО, ведущего прием непосредственно в лечебном учреждении, оказывающем Вам медицинские услуги. В случае приобретения Вами медикаментов из Перечня за счет личных средств, Вы имеете право на возмещение этих расходов из средств лечебного учреждения (необходимые для этого подтверждающие документы: кассовый и товарный чеки, запись в листе назначений).
Лекарственное обеспечение при амбулаторно-поликлинической помощи производится за счет личных средств граждан, за исключением лиц, имеющих льготы на лекарственное обеспечение, установленные Законодательством РФ и Ростовской области.
Задача страховой медицинской организации – защищать интересы застрахованных граждан, контролировать объем, сроки и качество оказываемой медицинской помощи. Просим Вас обращаться в страховую медицинскую организацию по всем вопросам, касающимся оказания Вам медицинской помощи.
Практически во всех муниципальных и областных лечебных учреждениях ведут прием представители страховых медицинских организаций. Это люди, которые на месте, т.е. непосредственно в лечебном учреждении могут и должны оказывать Вам помощь, если Вы нуждаетесь в разъяснении Ваших прав как пациента, а также в указанных ниже ситуациях.
В поликлинике
Очереди у регистратуры более 7-10 человек | Во всех этих ситуациях Вы можете обратиться к представителю страховой медицинской организации или консультант-представителю Территориального фонда обязательного медицинского страхования ведущему прием граждан непосредственно в лечебном учреждении по графику*. |
Несовпадение графика приема врачей с фактическим временем работы кабинета без дополнительной информации пациентов. | |
Ожидание очередным пациентом приема к врачу более 45 минут. | |
Нетактичное, грубое поведение медицинских работников. | |
Недостаточное количество сидячих мест перед кабинетами для ожидания приема врача. | |
Отсутствие доступной для пациентов информации о правах пациентов и территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в Ростовской области. | |
| Внеочередное ведение приема платных пациентов (или пациентов с полисами добровольного медицинского страхования – ДМС) в общей очереди с больными с полисами ОМС во время плановой работы кабинета (в т.ч. физиотерапевтическое отделение, лаборатория, рентген, УЗИ, процедурная, ЭКГ и т.д.). | |
Потребность в консультации по поводу обоснованности оплаты конкретных медицинских услуг из Ваших личных средств. | |
Неудовлетворительное санитарно-техническое состояние помещений поликлиники, в т.ч. туалетных комнат. | |
Отсутствие работающего гардероба в холодное время года. | |
Отсутствие в регистратуре информации о рабочем месте и графике приема представителя СМО или консультант- представителя ТФОМС |
|
Сомнения в качестве оказываемых Вам или Вашим близким медицинских услуг (при наличии объективных оснований для таких сомнений по Вашему заявлению в страховую медицинскую организацию может быть назначена экспертиза качества медицинской помощи). |
В стационаре
Отсутствие в отделениях доступного для изучения пациентами Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 26.12.2015 № 2724-р | Во всех этих ситуациях Вы можете обратиться к представителю страховой медицинской организации или консультант-представителю Территориального фонда обязательного медицинского страхования ведущему прием граждан непосредственно в лечебном учреждении по графику *. |
Указание лечащего врача о необходимости приобретения Вами за собственные средства лекарственных препаратов, включенных в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (которые должны предоставляться Вам в стационаре бесплатно) или уже состоявшееся приобретение Вами за свой счет препаратов, включенных в вышеупомянутый Перечень. | |
| Требование медицинскими работниками оплаты медицинских услуг за счет Ваших личных средств (в т.ч. услуг по уходу за больными), включенных в территориальную программу государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в Ростовской области. | |
Отсутствие в отделениях суточного меню или несоответствие объявленного меню фактическому, плохое качество пищи. | |
Отсутствие доступной для пациентов информации о работе вспомогательных подразделений (лаборатория, УЗИ — кабинет, физиокабинет, ЭКГ — кабинет и др.). | |
Нетактичное, грубое поведение медицинского персонала. | |
Неудовлетворительное санитарно-техническое состояние мест общего пользования и палат (в т.ч. чистота постельных принадлежностей). | |
| Вы можете обратиться в консультативно-диспетчерский центр Вашей страховой медицинской компании по телефону «горячей линии». |
Сомнения в качестве оказываемых Вам или Вашим близким медицинских услуг (при наличии объективных оснований для таких сомнений по Вашему заявлению в страховую медицинскую организацию может быть назначена экспертиза качества медицинской помощи). |
* Представитель страховой медицинской организации обязан зафиксировать обращение к нему каждого пациента и принять по нему меры. В случае не устранения администрацией медицинской организации выявленных недостатков, представителем направляется служебная записка директору страховой медицинской организации для дальнейшего принятия мер.
** Вы имеете право обратиться к представителю страховой медицинской организации, ведущему прием в данном лечебном учреждении, даже если имеете полис обязательного медицинского страхования другой страховой медицинской организации. Представитель СМО в любом случае обязан оказать Вам помощь, либо при невозможности решить Ваш вопрос на месте должен подсказать пути решения вопроса.
За I полугодие 2018 года, по предварительным данным, к страховым представителям, ведущим прием в медицинских организациях, обратилось более 32 тысяч застрахованных для получения консультации по вопросам обязательного медицинского страхования, прав граждан и оказания медицинской помощи в системе ОМС.
Информация о деятельности Контакт-центра в сфере ОМС
В соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.12.2015 г. № 271 «О создании контакт-центров в сфере обязательного медицинского страхования», со 2 июня 2016 года начал свою работу контакт-центр, объединяющий Территориальный фонд ОМС и все страховые медицинские организации, работающие в системе ОМС Ростовской области.
Телефонные номера контакт-центров
страховых медицинских организаций
ООО «АльфаСтрахование-ОМС» филиал «АсСтра» |
Источник: http://rostov-tfoms.ru/grazhdane/zashchita-prav-grazhdan-v-sisteme-oms